① 대상 건강보험 가입자·피부양자 중 연간 본인일부부담금 합계가 개인별 상한액을 넘은 사람입니다.
② 금액 2025년 일반 상한액 89만~826만 원, 요양병원 120일 초과 별도 상한 최대 1,074만 원입니다.
③ 기간 2024년 진료분 정산 후 2025년 8~9월부터 안내·신청·지급이 순차 진행됩니다.
④ 핵심 조건 비급여 등 제외, 사전급여·사후환급 병행, 지급동의계좌 등록 시 자동 입금 가능합니다.
본인부담상한제 환급 신청은 과도한 의료비 부담을 덜어 주기 위해 연간 본인부담금이 개인별 상한액을 초과하면 초과분을 돌려주는 제도입니다.
2025년에는 구간별 상한액이 조정되었고, 2024년 진료분 환급 절차가 8~9월에 집중됩니다. “The 건강보험” 앱과 홈페이지 활용이 핵심 포인트입니다.
이 글에서는 대상, 상한액 기준, 자동·신청 절차, 지급 시기, 조회 방법, 자주 묻는 질문과 유의사항까지 한눈에 정리합니다.
목차
1. 신청 대상과 자격
연간(1.1~12.31) 건강보험 본인일부부담금 총액이 개인별 상한액을 초과한 건강보험 가입자 및 피부양자가 대상입니다. 여기서 본인일부부담금은 건강보험이 적용된 진료 중 환자가 부담한 금액을 의미합니다. 비급여(미용·도수치료 등), 선별급여, 전액본인부담, 일부 치과 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 일부부담금 등은 제외됩니다.
용어 간단 정리
- 사전급여: 동일 요양기관 진료 중 상한액을 넘는 시점부터 병원이 공단에 청구하여 환자 부담을 즉시 줄여주는 방식.
- 사후환급: 여러 기관 지출을 합산해 다음 해 여름에 상한액 초과분을 공단이 환자에게 환급하는 방식.
법적 근거는 국민건강보험법 및 시행령(본인부담상한액 산정 관련)과 고시에 따릅니다.
2. 2025년 소득분위별 상한액 표
소득이 낮을수록 상한액이 낮게 책정되어 의료비 환급 폭이 커집니다. 일반 진료 상한액과 요양병원 120일 초과 입원 시 별도 상한액을 구분해 확인하세요.
| 연평균 건강보험료 분위(저소득→고소득) | 일반 상한액(연간) | 요양병원 120일 초과 상한액 |
|---|---|---|
| 1분위 | 89만 원 | 141만 원 |
| 2~3분위 | 110만 원 | 178만 원 |
| 4~5분위 | 170만 원 | 240만 원 |
| 6~7분위 | 320만 원 | 396만 원 |
| 8분위 | 437만 원 | 569만 원 |
| 9분위 | 525만 원 | 684만 원 |
| 10분위 | 826만 원 | 1,074만 원 |
사전급여는 개인 소득분위가 확정되기 전이므로 최고상한액(10분위)을 임시 적용합니다. 연도 말 정산 시 개인 상한액이 더 낮으면 차액을 사후환급으로 돌려받습니다.
3. 환급 절차(자동/신청)와 준비물
자동 지급(지급동의계좌 등록자)
공단에 지급동의계좌를 등록한 경우 별도 신청 없이 등록 계좌로 자동 입금됩니다. 대상자에게 안내문(우편·문자)이 발송되며, 내용 확인 후 별도 조치가 필요 없는지 점검하세요.
신청이 필요한 경우
- 지급동의계좌 미등록, 계좌 변경, 안내문 분실 등으로 본인 신청이 필요한 경우
- 준비물: 본인 명의 계좌번호, 신분증(온라인은 공동·금융인증서), 안내문(수령 시)
공단 홈페이지 > 미지급 환급금 통합조회·신청에서 온라인 접수 가능(로그인 필요). 경로: 미지급환급금 통합조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청. 지사 방문·우편·팩스·전화(1577-1000) 접수도 가능합니다.
4. 지급 시기·조회·알림 받기
전년도 진료분 정산 후 매년 8~9월부터 환급 안내가 시작됩니다. 안내를 받지 못했더라도 누리집 또는 앱에서 대상 여부와 금액을 확인하고 직접 신청할 수 있습니다.
- 조회: 공단 홈페이지(민원)·“The 건강보험” 앱에서 환급 대상/금액 조회
- 알림: 우편·문자 안내 또는 앱 알림
- 문의: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000
5. 신청 방법 따라하기(앱·웹·전화)
앱: “The 건강보험”
- 앱 실행 > 본인인증
- 건강보험 메뉴 > 본인부담상한제 > 환급금 조회/신청
- 지급 계좌 입력(또는 기존 계좌 확인) > 제출
웹: 공단 누리집
- 국민건강보험공단 홈페이지 접속 > 로그인
- 민원 > 미지급 환급금 통합조회·신청 > 본인부담상한액 초과금
전화/방문
안내문 수신자는 고객센터(1577-1000) 또는 관할 지사로 전화·방문하여 신청 가능(본인 명의 계좌 필요).
6. 자주 발생하는 오류와 해결 팁
- 계좌 예금주 불일치: 반드시 본인 명의 계좌로 신청. 가족 계좌 사용 시 위임서 등 증빙 준비.
- 비급여 포함: 환급 계산에는 급여 항목만 합산. 영수증의 급여/비급여 구분 확인.
- 사전급여 혼동: 병원에서 최고상한액 기준으로 경감되어도, 정산 후 개인 상한액이 낮으면 차액 환급.
- 안내문 미수령: 누리집·앱에서 직접 조회·신청하거나 고객센터로 대상 여부 확인.
- 계좌 미등록: 미등록 시 지급 지연. 안내 즉시 지급동의계좌 등록 권장.
7. 예상 환급액 계산 예시
예시: 2024년에 본인일부부담금으로 300만 원 지출, 소득분위가 4~5분위(상한액 170만 원)라면, 예상 환급액 = 300만 원 – 170만 원 = 130만 원입니다. (비급여 제외, 실제 지급액은 공단 확정액 기준)
팁: 앱/홈페이지에서 개인 상한액과 분기별 지출 내역을 확인하면 보다 정확한 금액을 예측할 수 있습니다.
8. 요약·체크리스트
- 내 소득분위별 상한액(89만~826만 원) 확인했는가? (요양병원 120일 초과 시 별도 상한)
- 지급동의계좌를 등록했는가? 등록 시 자동 지급, 미등록 시 안내문 따라 신청
- 신청 경로: 공단 누리집 미지급환급금 통합조회·신청 또는 앱·전화
- 비급여·선별급여 등 제외 항목을 확인했는가?
- 안내문·문자 수신 여부 및 스팸함 확인했는가?
국민건강보험공단 공식 홈페이지에서 환급 대상/금액 조회하기
FAQ
Q1. 피부양자도 환급을 받을 수 있나요?
가능합니다. 본인부담상한제는 가입자와 피부양자 모두에게 적용되며, 연간 본인일부부담금 합산액이 개인별 상한액을 초과하면 초과분을 환급합니다. 가족의 피부양자 진료비도 합산 대상입니다.
Q2. 언제쯤 내 계좌로 입금되나요?
전년도 진료분은 보통 8~9월 상한액 확정 후 안내가 시작됩니다. 지급동의계좌를 등록했다면 자동 입금되며, 미등록자는 안내문에 따라 계좌 등록·신청 후 순차 지급됩니다.
Q3. 비급여나 상급병실료도 환급 대상인가요?
대상 아닙니다. 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 일부 치과 임플란트, 상급병실(2~3인실) 입원료, 추나요법 일부부담금 등은 본인부담상한제 계산에서 제외됩니다.
Q4. 요양병원에 120일 넘게 입원하면 상한액이 달라지는 이유는?
장기 입원에 따른 비용 구조를 반영하여 요양병원 120일 초과 입원에는 별도 상한액이 적용됩니다. 구간별 상한이 다르므로 입원 기간을 반드시 확인하세요.
Q5. 실손의료보험과는 어떻게 정산되나요?
원칙적으로 상한제가 먼저 적용·정산된 후, 남은 자기부담금에 대해 실손보험 약관에 따라 별도 심사가 진행됩니다. 실손 청구 시 공단 정산내역서를 함께 제출하면 처리에 도움이 됩니다.
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